Kampioenschap van Stompwijk door IJsclub Nut en Vermaak 112 ½ jarig bestaan
Inschrijven
Met behulp van onderstaand inschrijfformulier kunt u zich aanmelden. Wij willen benadrukken dat deelname is voor een ieder die 10 jaar of ouder is en woonachtig of werkzaam in Stompwijk. Ook kunnen personen deelnemen die lid zijn van een Stompwijkse vereniging. Ook donateurs en sponsoren van de IJsclub kunnen zich inschrijven voor het Kampioenschap. Wij hopen op veel deelnemers.
INSCHRIJFFORMULIER VIERKAMP OM HET KAMPIOENSCHAP VAN STOMPWIJK.
Naam : ………………………………………………..

Adres : ………………………………………………..

Geboortedatum : ………………………………………………..

Leeftijd : ………………………………………………..

Telefoon nr. : ………………………………………………..
M/V*
* Doorhalen wat niet van toepassing is
Neemt deel aan de vierkamp als:
o Individu*
o Teamlid**
* Als van tevoren bekend is welk onderdeel je laat vallen gelieve hier aangeven: ……………………………
** Indien deelname als teamlid geef aan welk onderdeel je doet voor het team:
Teamnaam : ………………………………………………
0 Schaatsen ……………………………. ………..naam van deelnemer/ster
0 Roeien ………………………………. ………..naam van deelnemer/ster
0 Fietsen …………….…………………. naam van deelnemer/ster
0 Poldercross ……………….…………. naam van deelnemer/ster
Belangrijk!!! Je kan zowel individueel als in een team deelnemen aan het kampioensschap!!!! Je betaalt 1 x inschrijfgeld! Deelname is op eigen risico. IJsclub Nut en Vermaak aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid.

Handtekening: …………………..
Dit formulier tezamen met het inschrijfgeld, voor volwassenen (15 jaar en ouder) € 10,00 p.p. en kinderen (10 tot 14 jaar) € 7,50 p.p. vóór 13 februari 2005 in een gesloten envelop inleveren op een van de volgende adressen: Sanne van Beek, Dotterbloem 15 of Marc Hilgersom, Hoefblad 8. Voor meer info bel Erwin van Es 06 51591761 of Marc Hilgersom 06 42138979 of kijk op
www.ijsclubstompwijk.nl