Zondag 15 maart 2004
AFSTANDEN
10 km hardlopen
45 km fietsen
20 km schaatsen
START EN FINISH
De start is om 8.30 en de finish uiterlijk om 12.30 uur.
Dit alles in de directe omgeving van de Leidse ijshal (Vondellaan)
INSCHRIJVING
Maximaal 75 deelnemers
Door invullen van onderstaande strook, en voor 15 februari 2004 opsturen naar Ursula Fisscher, Hoge Morsweg 24, 2332 HL Leiden. 071 521 3126. Voor vragen kun je ook per email terecht: ufisscher@lycos.nl (p.s. opgeven per e mail is niet mogelijk!)
KOSTEN Tot 15 februari € 18,00, daarna € 23,00.
BETALING
Via een machtiging voor eenmalige automatische afschrijving. De afschrijving zal omstreeks de wedstrijddag plaatsvinden.
N.B. Bij afmelding voor 5 maart ontvangt u € 15, retour.
******************************************************************
Ondergetekende,

Naam:…………….……………… Voornaam: ………………………

Voorletter(s):………… M / V

Adres:………………………………………..………………………………

Postcode:………………. Woonplaats:………………………………

Event. E Mail:…………………………………………………………..

Geboortedatum:……. ……. ……. Telefoon:.………………………

Reeds eerder meegedaan: Ja / Nee IJ.V.L. Lid: Ja / Nee

Machtigt hiermee de Wintertriatlon Commissie van de IJssport Vereniging Leiden
om eenmalig € 18,00 (na 15 2 2004 € 23,00) automatisch van zijn/haar
bank of postbankrekening nr ……………………………….. af te schrijven.
Datum ……. ……. ……. Plaats:.……………………
Handtekening:…………………….